Formulário Coleta COVID-19

Para agendar seu exame de COVID-19, preencha o formulário abaixo – cuidando para não esquecer de nenhum dado importante e revisando as informações antes de enviar o formulário.

    Dados Pessoais

    Nome Completo

    Data de Nascimento

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    Sexo

    Ocupação Profissional

    Nome da Mãe

    Rua

    Número

    Complemento

    Bairro

    Cidade

    Estado

    CEP

    Telefone contato com DDD

    Telefone celular com DDD

    E-mail

    Sintomas

    Teve algum sintoma?

    Algum(ns) outro(s) sintoma(s)? Qual (is)?

    Contato com suspeito?

    Contato com confirmação?

    Já fez outros exames para detecção do COVID-19?

    Caso afirmativo, quais? Quais?

    Condições de saúde

    Possui alguma doença crônica?

    Caso afirmativo, quais? Quais?

    Data de preenchimento do questionário

    Fui orientado e estou ciente sobre o exame que estou realizando:

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